Resumen Clínico de Paciente de Chile (IPS-CL)
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El IPS está compuesto por las siguientes secciones que se describen a continuación.
Componentes de un IPS (Fuente: International Patient Summary Implementation Guide)
La cabecera del documento contiene datos para la identificación de las siguientes secciones:
Esta sección documenta las alergias y/o intolerancias relevantes para un paciente, describiendo el tipo de reacción (por ejemplo, erupción cutánea, anafilaxia, inflamaciones, etc.); indicando preferiblemente los agentes que la causan; y opcionalmente la criticidad y certeza de la alergia.
Como mínimo, debe incluir las alergias y reacciones adversas actuales y las alergias históricas relevantes del paciente. Si no hay información disponible o si no se conocen alergias, debe documentarse en el recurso de referencia de la sección (en el Composition.section.entry).
La sección de resumen de la medicación contiene una descripción de los medicamentos relevantes del paciente para el alcance del resumen del paciente.
El contenido podría informar acerca de:
Sin embargo, en todos estos casos los medicamentos se documentan en el resumen del paciente como "Declaraciones de medicamentos" o "Solicitudes de medicamentos".
Para completar esta sección se debe utilizar una de las siguientes opciones:
La sección de problemas del IPS enumera y describe los problemas o condiciones clínicas que se está monitoreando actualmente el paciente. Si no hay información sobre los problemas o no hay problemas conocidos, debe documentarse en el recurso de referencia de la sección (en el Composition.section.entry).
La sección Historial de procedimientos contiene una descripción de los procedimientos pasados del paciente que son pertinentes al alcence del IPS.
Por ejemplo, los procedimientos pueden referirse a:
La sección de inmunizaciones define el estado de inmunización actual de un paciente y el historial de inmunización pertinente que se conoce. El caso de uso principal de esta sección es permitir la comunicación del estado de inmunización de un paciente.
La secicón de dispositivos médicos contiene texto narrativo y entradas codificadas que describen el historial del paciente sobre el uso de dispositivos médicos.
En esta sección se reúnen los resultados de las observaciones pertinentes obtenidas del paciente o de muestras biológicas in vitro del mismo. Estos resultados pueden incluir resultados de laboratorio, patología y radiología.
Esta sección incluye opciones de entrada para realizar observaciones de resultados (usando Observacion-CL) de:
U observaciones referenciadas en DiagnosticReport:
La sección de directivas anticipadas contiene una descripción narrativa de las directivas anticipadas del paciente con enlaces a documentos de respaldo y consentimientos.
La sección sobre el estado funcional contiene una descripción narrativa sobre la capacidad del paciente para realizar actos de la vida diaria, incluidas las posibles necesidades del paciente de ser evaluado continuamente por terceros. El estado de invalidez puede influir en las decisiones sobre cómo administrar los tratamientos. En futuras versionas de esta guía se podrán especificar perfiles para expresar discapacidades y evaluaciones funcionales.
El estado y la historia del embarazo se componen de:
Una entrada como Observación del Estado del Embarazo y, opcionalmente, un miembro como Observación de la Fecha Estimada de Parto.
Una entrada como Observación de la historia del embarazo (resumen.)
La sección del plan de cuidados contiene una descripción narrativa de las expectativas de atención, incluidas propuestas, objetivos y solicitudes de órdenes para monitorear, seguir o mejorar la condición del paciente.
La sección de signos vitales incluye la presión arterial, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. También puede incluir otros hallazgos clínicos, como la altura, el peso, el índice de masa corporal, la circunferencia de la cabeza y la oximetría de pulso. En particular, se pueden incluir signos vitales o hallazgos físicos notables, como los más recientes, máximos y/o mínimos, de referencia o tendencias relevantes.
La sección de alertas se utiliza para transmitir información y crear conciencia sobre posibles preocupaciones y/o peligros para/del paciente de la IPS.
La sección Historial de enfermedades pasadas contiene una descripción de las condiciones que sufrió el paciente en el pasado.
La sección Historia del paciente contiene texto narrativo junto con recursos opcionales que expresan lo que le importa al paciente. Esto puede incluir necesidades, fortalezas, valores, inquietudes y preferencias con respecto a otras personas que brindan apoyo y atención. Se puede utilizar cualquier tipo de recurso para respaldar la narración.
La sección Historia social se compone de las siguientes entradas:
Los perfiles que se han definido para esta guía de implementación se enumeran aquí.
A continuación se muestran los perfiles que se han definido para cada sección:
El resto de las secciones son opcionales.
Alergias e Intolerancias (R) [ Alergias e Intolerancias (IPS-CL) ]
Resumen de medicación (R) [ Declaración de medicación (IPS-CL) | Solicitud de medicación (IPS-CL) | Medicamento (IPS-CL) ]
Listado de problemas (R) [ Condición (IPS-CL) ]
Historial de procedimientos (S) [ Procedimientos (IPS-CL) | Dispositivo - Ejecutante, Observador (IPS-CL) ]
Inmunizaciones (S) [ Immunización (IPS-CL) ]
Dispositivos médicos (S) [ Declaración de uso del dispositivo (IPS-CL) | Dispositivo (IPS-CL) ]
Directivas avanzadas [ Consent ]
Estado funcional (Autonomía/Invalidez) [ Condición (IPS-CL) | Clinical Impression ]
Embarazo (resumen del estado y antecedentes) [ Observación - Embarazo: Fecha Estimada de Parto (IPS-CL) | Observación - Embarazo: Resultados (IPS-CL) | Observación - Embarazo: Estado (IPS-CL) ]
Plan de cuidado [ Care Plan ]
Signos vitales [ Vital Signs Profiles ]
Alertas [ Flag - Alerta (IPS-CL) ]
Historial de enfermedades pasadas [ Condición (IPS-CL) ]
Historia del paciente [ No se requieren recursos específicos. Se puede utilizar cualquiera de ellos para respaldar la narración. ]
Historia social [ Observación - SH: Uso de tabaco (IPS CL) | Observación - SH: Uso de Alcohol (IPS CL) ]